外部評価

外部評価(第三者評価)

【日本医療機能評価機構(訪問審査日:平成20年3月13日〜15日)】(審査結果報告書より抜粋)

「1.病院組織の運営と地域における役割」

病院管理者・幹部は、病院運営上の問題点をよく把握されている。職員の教育・研修に関しては、学術研究教育研修委員会の積極的な取り組みが望まれる。また、ボランティアの受け入れも適切に行われている。

「2.患者の権利と医療の質および安全の確保」

患者の権利は明文化され、病院案内等への掲載、院内掲示などにより、患者・家族・職員に周知する努力が行われている。患者−医療者のパートナーシップを強化するための方針も明文化されている。患者の安全確保のための体制は、安全管理委員会が機能し、安全確保の方針・手順も明確である。病院感染管理については、院内感染対策委員会が定期的に開催され、感染防止マニュアルも整備・活用されている。

「3.療養環境と患者サービス」

患者・家族の相談機能は、2名のソーシャルワーカーが担当し、患者・家族の相談に適切に応じている。病室内の快適性、食事の快適性への配慮も適切に行われている。

「4.医療提供の組織と運営」

診療部門の基本方針や目標は診療会議で検討されているが、明文化し職員に周知されることが望まれる。看護部門運営のための会議・委員会が開催され、おおむね適切に運営されている。薬剤部門については、管理・責任体制は明確であり、部門内の教育・研修も適切に行われている。臨床検査部門、画像診断部門、輸血・血液管理部門は適切に運営されている。診療録管理部門は、診療情報管理士1名が対応し、職務を果たしている。

「5.医療の質と安全のためのケアプロセス」

入院診療計画は適切に作成され、患者・家族の同意が得られている。栄養管理ではNSTの活動がある。リハビリテーションは適切に行われている。療養の継続性への支援は適切である。診療・看護の記録では記録の評価・監査について組織的に実施されるように期待したい。病棟における薬剤・機器は適切に管理されている。

「6.病院運営管理の合理性」

財務会計や予算管理は適切に行われている。施設・設備の保守・点検、医療ガス安全管理委員会の開催、医療機器の管理など、適切に実施されている。委託業務の事故発生時の対応手順と仕組みは適切である。

「8.療養病床に特有な病院機能」

認知症患者、コミュニケーション障害の患者についても医学的に診断され、患者の状況に応じたケア展開が積極的に行われている。

病院立入検査

(管轄保健所からの通知文書をそのまま抜粋)

平成19年度(実施日:平成19年12月7日)
改善報告 該当無し
要望項目 医師(法21.1.1/規則19.1.1) 雇用契約書が作成されていない非常勤医師が多数見受けられるため、契約書を作成して下さい
調理機械、器具の清潔保持及び保守管理(法15.1/法20/規則20.1.8/食品衛生法第3条) @ まな板を交換して下さい(老朽化し、黒ずんでいる)
A 冷蔵庫付近の床を清掃して下さい
平成20年度(実施日:平成19年12月8日)
改善報告 該当無し
要望項目 医師(法21.1.1/規則19.1.1) @ 非常勤医師との雇用契約書において、契約年月日が抜けているものがありますので、忘れずに記入して下さい
A 非常勤のA医師・B医師の雇用契約書がありませんので、作成して下さい
医療安全管理のための体制確保(法1/法6の10/法15.1/法17/則1の11.1/則9の23) 医療に関する安全管理のための指針において
@職員に対する研修に関する基本指針
A医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針(患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針を含む)
以上2点が文書化されていないので、追加して下さい
診療に関する諸記録(法21.1.9/則20.1.10) 処方せん(救急)の処方日が抜けているものが多く見受けられ、医師名が抜けている処方せんも若干ありますので、記載もれのないようにして下さい
平成21年度(実施日:21年12月4日)
改善報告 該当無し
要望項目 該当無し
平成22年度(実施日:平成22年12月21日)
改善報告 該当無し
要望項目 該当無し
平成23年度(実施日:平成23年12月1日)
改善報告 該当無し
要望項目 調理機器、器具の清潔保持及び保守管理
(法15.1/法20/規則20.1.8)
洗浄室の床と扉の補修をお願いします
平成24年度(実施日:平成25年1月18日)
改善報告 該当無し
要望項目 患者の入院状況(則10) 病室に許可病床数を超えるベッドを置かないでください。

調理機器、器具の清潔保持及び
保守管理(法15.1/法20/規

則20.1.8/食品衛生法)

洗浄室の床と扉の補修をお願いします。

平成25年度(実施日:平成25年10月31日)
改善報告・計画を
徴する事項
職員の健康管理(法15.1/感染症法53.2) 結核にかかる健康診断を実施していない職員が数名あり。特に病気休職や育児休業から復職した職員の健康診断がもれやすいので、確実に健康診断を実施すること。
要望項目 給水施設の管理(法15.1/水道法34条の2準拠) 井水受水槽の管理をお願いします。(山の上の受水槽の施錠、駐車場の受水槽オーバーフロー管出口の清掃)

調理機器、器具の清潔保持及び保守管理(法15.1/法20/規則20.1.8食品衛生法)

洗浄室の床の補修をお願いします。

職員の健康管理(法15.1/感染症法53.2) 結核健診の結果で精密検査が必要な人(常勤・非常勤各1名)のその後の確認がありませんでした。感染症の拡大につながることもあるので、受診及び結果の確認をお願いします。
職員の健康管理(法15.1/感染症法53.2) 非常勤医師の健康診断で結核健診の結果だけがもれている非常勤医師が1名いました。確認をお願いします。
照射録(法15.1/診療放射線技師法28条1項/同法規則16条 指示を受けた医師の氏名が必要です。医師の名字しか記入がなかったので名前の記入もお願いします。
平成26年度(実施日:平成27年1月9日)
改善報告・計画を
徴する事項
職員の健康管理(法15.1/感染症法53.2) 結核にかかる定期健康診断において精密検査が必要と判断された職員2名の最終診断の確認が行われていない。
胸部レントゲン検査の結果については、院内感染予防の観点から、結核等感染性の疾患でないことを確認しておくこと。
要望項目 診療に関する諸記録等(医師法施行規則第21条) 処方箋の医師名は氏名の記載が必要です。医師の名字しか記入がない処方箋がありましたので、氏名の記入を願いします。
平成27年度(実施日:平成27年12月18日)
改善報告 該当無し
要望項目 職員の健康管理(法15.1/感染症法53条2,53条4/感染症法施行令12条/感染症法施行規則27条2) 非常勤医師の結核に係る健康診断の結果について、把握されていない方が1名いました。健康診断の結果については、健康診断書の写し等書面による確認をお願いします。
医療機器に係る安全管理(法6の12/則1の11.2.3) 緩和ケア病棟4階のAEDについて、装置の一部の交換日が過ぎていました。装置の交換と、定期的な点検をお願いします。

医科査定率

  外来(%) 入院(%) 合計(%)
H18年度 0.29 0.24 0.25
H19年度 0.25 0.12 0.15
H20年度 0.26 0.29 0.28
H21年度 0.37 0.08 0.14
H22年度 0.38 0.11 0.16
H23年度 0.42 0.11 0.16
H24年度 0.44 0.19 0.24
H25年度 0.54 0.94 0.87
H26年度 0.67 0.45 0.49
H27年度 0.84 0.41 0.49

精度管理成績

(日本医師会)

  点数
H18年度 92.4
H19年度 97.3
H20年度 90.6
H21年度 98.1
H22年度 98.7
H23年度 96.8
H24年度 98.1
H25年度 99.2
H26年度 100
H27年度 99.2

医事統計

患者満足度調査

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