外部評価│医療法人西福岡病院

外部評価

外部評価（第三者評価）

【日本医療機能評価機構（訪問審査日：平成20年3月13日～15日）】（審査結果報告書より抜粋）

「１．病院組織の運営と地域における役割」

病院管理者・幹部は、病院運営上の問題点をよく把握されている。職員の教育・研修に関しては、学術研究教育研修委員会の積極的な取り組みが望まれる。また、ボランティアの受け入れも適切に行われている。

「２．患者の権利と医療の質および安全の確保」

患者の権利は明文化され、病院案内等への掲載、院内掲示などにより、患者・家族・職員に周知する努力が行われている。患者－医療者のパートナーシップを強化するための方針も明文化されている。患者の安全確保のための体制は、安全管理委員会が機能し、安全確保の方針・手順も明確である。病院感染管理については、院内感染対策委員会が定期的に開催され、感染防止マニュアルも整備・活用されている。

「３．療養環境と患者サービス」

患者・家族の相談機能は、2名のソーシャルワーカーが担当し、患者・家族の相談に適切に応じている。病室内の快適性、食事の快適性への配慮も適切に行われている。

「４．医療提供の組織と運営」

診療部門の基本方針や目標は診療会議で検討されているが、明文化し職員に周知されることが望まれる。看護部門運営のための会議・委員会が開催され、おおむね適切に運営されている。薬剤部門については、管理・責任体制は明確であり、部門内の教育・研修も適切に行われている。臨床検査部門、画像診断部門、輸血・血液管理部門は適切に運営されている。診療録管理部門は、診療情報管理士1名が対応し、職務を果たしている。

「５．医療の質と安全のためのケアプロセス」

入院診療計画は適切に作成され、患者・家族の同意が得られている。栄養管理ではＮＳＴの活動がある。リハビリテーションは適切に行われている。療養の継続性への支援は適切である。診療・看護の記録では記録の評価・監査について組織的に実施されるように期待したい。病棟における薬剤・機器は適切に管理されている。

「６．病院運営管理の合理性」

財務会計や予算管理は適切に行われている。施設・設備の保守・点検、医療ガス安全管理委員会の開催、医療機器の管理など、適切に実施されている。委託業務の事故発生時の対応手順と仕組みは適切である。

「８．療養病床に特有な病院機能」

認知症患者、コミュニケーション障害の患者についても医学的に診断され、患者の状況に応じたケア展開が積極的に行われている。

病院立入検査

（管轄保健所からの通知文書をそのまま抜粋）

平成１９年度（実施日：平成19年12月7日）

改善報告	該当無し
要望項目	医師（法21.1.1／規則19.1.1）	雇用契約書が作成されていない非常勤医師が多数見受けられるため、契約書を作成して下さい
要望項目	調理機械、器具の清潔保持及び保守管理（法15.1／法20／規則20.1.8／食品衛生法第3条）	① まな板を交換して下さい（老朽化し、黒ずんでいる） ② 冷蔵庫付近の床を清掃して下さい

平成２０年度（実施日：平成19年12月8日）

改善報告	該当無し
要望項目	医師（法21.1.1／規則19.1.1）	① 非常勤医師との雇用契約書において、契約年月日が抜けているものがありますので、忘れずに記入して下さい ② 非常勤のA医師・B医師の雇用契約書がありませんので、作成して下さい
	医療安全管理のための体制確保（法1／法6の10／法15.1／法17／則1の11.1／則9の23）	医療に関する安全管理のための指針において ①職員に対する研修に関する基本指針 ②医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針（患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針を含む）以上２点が文書化されていないので、追加して下さい
	診療に関する諸記録（法21.1.9／則20.1.10）	処方せん（救急）の処方日が抜けているものが多く見受けられ、医師名が抜けている処方せんも若干ありますので、記載もれのないようにして下さい